Bevor wir einen Termin für den Gebetsdienst vereinbaren, bitten wir dich, diesen kurzen Fragebogen auszufüllen. Deine Angaben behandeln wir vertraulich.

Am Ende legst du selbst ein Passwort fest. Du bekommst per E-Mail einen Link zu deiner PDF-Kopie, die sich nur mit diesem einmaligen Passwort öffnen lässt.

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Allgemeine Angaben:

Vorname *
Nachname *
E-Mail *
Handy *
Straße /Haus Nr. *
PLZ *
Stadt *
Geburtsdatum *
Familienstand *
Kulturellen Hintergrund *
Ich komme *
Erlernter Beruf/Ausbildung: *
Momentane berufliche Tätigkeit *
Name der zweiter Person *
Diese Person soll ebenfalls diese Bogen ausfüllen.
Elijah House wurde mir empfohlen von:
Bereits den Dienst kennengelernt durch: *

Christliche Zugehörigkeit:

Ich bin Christ *
Wie lange? (Deine bewusste Entscheidung, Jesus nachzufolgen)

Teilnahme am Gottesdienst *
Seit wann? *
Gemeinde/Kirche *
Aufgabenbereich(e) in der Gemeinde:
Ich bin in einen Hauskreis: *

Ihre Anliegen:

In meiner Beziehung zu/im Umgang mit: *
In Bezug auf mich selbst: *
Sonstige Hinweise in Bezug auf Ihr Anliegen:
Meine Vorgeschichte:

Genesungsweg:

Aufenthalt in einer psychiatrischen Einrichtung *
Derzeit nehme ich folgende verschriebene Medikamente ein:
Bereits Hilfe in Anspruch genommen: *
Ich habe folgende Seminare/Schulungen zum Thema Heilung und Befreiung gemacht:
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